TALLER 5 "DIFERENCIA ENTRE LOS COPAGOS Y LAS CUOTAS MODERADORAS"

TALLER 5

"DIFERENCIA ENTRE LOS COPAGOS Y LAS CUOTAS MODERADORAS"

paola andrea escobar 

JORGE DUARDO BALBERO OSORIO

Tutor: JORGE BALBERO OSORIO

Enfermero-Biólogo

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE “SENA”

REGIONAL ANTIOQUIA

COMPLEJO TECNOLOGICO AGROINDUSTRIAL, PECUARIO Y TURISTICO

PROGRAMA TECNOLOGIA EN GESTION DE RECURSOS NATURALES

ID: 629373

COMPETENCIA SALUD OCUPACIONAL

Turbo – Antioquia

Mayo 23 2014

 TALLER 5

"DIFERENCIA ENTRE LOS COPAGOS Y LAS CUOTAS MODERADORAS"

OBJETIVO: Reconocer en que eventos se cobra una cuota moderadora o un copago y a quienes.

METODOLOGÍA:

Es importante que las cuotas moderadoras y los copagos, se encuentran definidas y reglamentadas en el Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Se complementan con las disposiciones de la Ley 1122 de 2006 en su artículo 14 y con el Acuerdo 365 del CNSSS. Repáselos

Cuestionario

1. ¿Qué diferencia existe entre cuota moderadora y copago? ¿Para qué sirven?

Se diferencian por su finalidad, la situación en que el usuario las debe pagar, la entidad que las recauda y los montos o valores.

CUOTA MODERADORA: tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS, es decir, evitar el uso inadecuado por parte del usuario en el régimen contributivo.
COPAGO: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado.
CUOTA DE RECUPERACIÓN: sirve para financiar parte del servicio de salud cuando este es suministrado por fuera de la red de servicios de las EPS o es un servicio no cubierto por el POS
TARIFA PLENA: es el pago que financia la totalidad del servicio de salud en la red pública.

2. ¿Quién recauda las cuotas moderadoras y los copagos?

CUOTA MODERADORA: la EPS en el Régimen Contributivo
COPAGO: la EPS en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado
CUOTAS DE RECUPERACIÓN: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red pública, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado.
TARIFA PLENA: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red pública, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado.

3. ¿Quién paga las cuotas moderadoras y en qué casos?

Cuota moderadora en el régimen contributivo: Los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben pagar a las EPS cuando reciben los siguientes servicios cubiertos en el POS:

Consulta externa médica, odontológica o especialista.

·         Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de medicamentos formulados.

·         La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

·         La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

·         En el régimen contributivo las EPS no pueden cobrar cuota moderadora en los casos de urgencia médica o por prescripciones regulares y servicios suministrados dentro de un programa especial

·         Cuota moderadora en el régimen subsidiado: ningún usuario o afiliado está obligado a pagar cuotas moderadoras por los servicios cubiertos en el POS Subsidiado.

4. ¿Quién paga los copagos y en qué casos?

Copagos en el régimen contributivo: los afiliados cotizantes no pagan copagos por ningún servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios si deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los siguientes:

·         Servicios de promoción y prevención

·         Programas de control en atención materno infantil

·         Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles

Copagos en el régimen subsidiado: todos los usuarios pagan copago por los servicios cubiertos en el POS-S, pero la atención será gratuita (exenta de copagos) para los siguientes grupos de población en caso de ser atendidos con cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervención que haga parte del POS-S

5. ¿Si estoy inscrito, por ejemplo, en el programa de atención de la hipertensión arterial, en el cual tengo una serie de actividades rutinarias de control, debo pagar cada vez que voy cuota moderadora?

Para los casos, en los cuales el usuario está inscrito o se somete a un programa especial de atención integral para enfermedades específicas, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

6. ¿Sólo el nivel 1 del SISBEN está exento de pagar copagos?

Si. Efectivamente, solamente los afiliados del régimen subsidiado en salud clasificados en el nivel 1 del Sisbén o el instrumento que lo remplace están exentos de pagar copagos cualquiera sea la edad y el servicio o la causa de la atención. Dicha disposición está estipulada en la Ley 1122, Capitulo IV, artículo 14, literal g) y en el Acuerdo 365 del CNSSS.

7. ¿Debo pagar copago o cuota moderadora cuando recibo atención odontológica?

En el régimen contributivo, todo afiliado cotizante y afiliado beneficiario en caso de atención odontológica debe pagar cuota moderadora por la consulta para diagnóstico, examen y recomendación o formulación de tratamiento.

En el régimen subsidiado sólo se paga copago por los tratamientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho régimen, igualmente calculando el monto según lo señala el Acuerdo 260, es decir con base en el valor total del tratamiento y no por cada sesión o por cada vez que el paciente asiste para el mismo.

8. Una EPS puede cobrar copagos y cuotas moderadoras al mismo tiempo?

En  el régimen contributivo: todo afiliado cotizante y afiliado beneficiario en caso de atención odontológica debe pagar cuota moderadora por la consulta para diagnóstico, examen y recomendación o formulación de tratamiento.

En caso de tratamiento, el afiliado beneficiario en régimen contributivo debe pagar copago por cualquiera de los procedimientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, como por ejemplo los de Operatoria (calzas) o de cirugía (extracciones).

En el régimen subsidiado sólo se paga copago por los tratamientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho régimen, igualmente calculando el monto según lo señala el Acuerdo 260, es decir con base en el valor total del tratamiento y no por cada sesión o por cada vez que el paciente asiste para el mismo.